トップページ戻る

「後期高齢者診療計画書 別紙１４・１５作成ソフト」申し込みフォーム

下記、申し込みフォームへご記入下さい。
※FAXでのお申し込みを希望の方はこちらから。
※正規版お申し込みの方でアプリのダウンロードを行っていない方は、まずこちらをダウンロードして下さい。

*は必須項目です

申し込み内容*	正規版 廉価版
法人・事業所名*
お申込み者さま　氏名*
住所*	-- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 海外
電話番号*	※半角数字
FAX番号	※半角数字
E-mail*	※半角英数字
当アプリを知ったきっかけ*	当社HP 日医リース その他雑誌 その他

【商品のお届けまでの流れ】 ■正規版 ＳＴＥＰ１ 上記枠内にご署名・ご記入を戴きます。 ＳＴＥＰ２ 弊社よりご請求書を郵送または宅配便にてお届けいたします。 ＳＴＥＰ３ ご請求書到着時より1 週間以内に当社指定口座にご入金いただきます。 ＳＴＥＰ４ 当社指定口座への入金が確認出来次第、お客様メールアドレス宛に解除キーを送付いたします。 ■廉価版 ＳＴＥＰ１ 上記枠内にご署名・ご記入を戴きます。 ＳＴＥＰ２ 弊社より商品・ご請求書を郵送または宅配便にてお届けいたします。 ＳＴＥＰ３ ご請求書到着時より1 週間以内に当社指定口座にご入金いただきます。 尚、ご入金時の振り込み手数料はお客様のご負担としていただきますようお願い申し上げます。 ※ 廉価版をお買い上げいただいたお客様に限り、正規版について廉価版お支払い額を値引きさせていただきます。 （廉価版価格 25,000 円：税込み 正規版：75,000 円：税込み→廉価版から正規版への買い替え価格は50,000 円） ※ 当ソフトをコピーしての配布や転売はお断り申し上げます。